Lista rezerwowa na Półzimowisko 2024

Drodzy państwo!
Poniżej znajduje się formularz zapisu na listę rezerwową na Półzimowisko z MDK 2024, które odbędzie się w terminie 15-19 stycznia 2024 r.

Pierwszeństwo z listy rezerwowej mają wychowankowie MDK.

Uwaga! W przypadku rezygnacji, prosimy o kontakt telefoniczny z Sekretariatem MDK, tel. 48 3606202.

Formularz:

Imię (imiona) *

Imię uczestnika wypoczynku

Nazwisko *

Nazwisko uczestnika wypoczynku

Data urodzenia *

Dzień

Miesiąc

Rok

Data urodzenia uczestnika wypoczynku

PESEL *

PESEL uczestnika wypoczynku

Adres e-mail *

Adres wykorzystany będzie w celach kontaktowych, do potwierdzenia przesłania niniejszego formularza oraz do przesłania karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku.

Numer telefonu *

Numer kontaktowy do rodzica/opiekuna

Rodzeństwo

Zapisuję razem z rodzeństwem

W parze z rodzeństwem?

Należy zaznaczyć w przypadku wyrażenia chęci zapisu dwójki rodzeństwa. Zaznaczenie tej opcji nie zwalnia jednak z obowiązku zapisu drugiej osoby, jest to informacja wykorzystywana wyłącznie do celów organizacyjnych.

Imię i nazwisko drugiej osoby

Dla drugiej osoby należy również wypełnić osobny formularz zgłoszeniowy!

Sekcja

Należy wybrać jedną z sekcji w przypadku uczęszczania na zajęcia w MDK.

Wybór autokaru

W miarę możliwości, w przypadku wolnych miejsc, uczestnik zostanie przypisany do konkretnego autokaru.

Zgody *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach organizacyjnych Półzimowiska 2024 w Młodzieżowym Domu Kultury im. Heleny Stadnickiej w Radomiu. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych przez placówkę na stronie: Ochrona danych osobowych.