Przejdź do treści
Formularze MDK Radom
Utwórz Sygnał
Osoba składająca zgłoszenie
W przypadku zgłoszenia składanego przez kilka osób, proszę wpisać wszystkie osoby. W przypadku zgłoszenia anonimowego proszę pozostawić puste pola.
Imię i nazwisko
Informacja o osobie zgłaszającej
- Wybierz wartość -
Jestem pracownikiem
Jestem zleceniobiorcą/usługodawcą
Jestem wspólnikiem/akcjonariuszem
Jestem członkiem organu
Jestem byłym pracownikiem
Jestem kandydatem do pracy
Jestem wolontariuszem/ praktykantem/ stażystą
Pracuję w organizacji wykonawcy/ podwykonawcy/ dostawcy
Inne (wpisz własne)
Stanowisko służbowe
Dane kontaktowe
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Sygnalisty*
Oświadczam, że wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku ze zgłoszeniem Naruszenia.
Klauzula informacyjna w związku z przetwarzaniem danych osobowych Sygnalisty
.
*dotyczy wyłącznie osób dokonujących zgłoszenia imiennie
Osoba pokrzywdzona - jeżeli dotyczy
Zgłoszenie może być złożone anonimowo w swoim imieniu lub jako świadek. Wypełnienie tego pola swoim imieniem i nazwiskiem nie będzie rozumiane jako podanie Twoich danych osobowych jako osoby zgłaszającej.
Imię i nazwisko
Stanowisko służbowe
Osoba, której dotyczy zgłoszenie działania lub zaniechania
W przypadku zgłoszenia dotyczącego kilku osób proszę wpisać je wszystkie.
Imię i nazwisko
Stanowisko służbowe
Zgłoszenie
Jakie nieprawidłowości zgłaszasz?
*
Na czym polegają lub polegały nieprawidłowości, które zgłaszasz?
Kiedy i gdzie zgłaszane nieprawidłowości miały miejsce?
W jaki sposób doszło do nieprawidłowości i z jakiego powodu?
Czy zgłaszasz dowody, a jeśli tak, to jakie?
Czy zgłaszałeś/zgłaszałaś te nieprawidłowości już wcześniej?
Jeśli tak, to kiedy, komu i w jakiej formie? Czy otrzymałeś/otrzymałaś odpowiedź na zgłoszenie?
Czy chcesz dodać coś jeszcze w sprawie zgłoszenia?
Zakładki pionowe
Zapisz
